ИПП при функциональной диспепсии (эффективное снижение болевого синдрома)

Ингибиторы протонной помпы при синдроме функциональной диспепсии (Ланцид).

 

 

С.В. Морозов1, Ю.А. Кучерявый2

 

1Учреждение РАМН НИИ питания РАМН

2ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития

 

Функциональная диспепсия (ФД), в соответствии с современной классификацией функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (Римские критерии III), является одной из основных четырёх категорий функциональных нарушений гастродуоденальной зоны и включает два основных синдрома: постпрандиальный дистресс синдром (ПДС) и болевой синдром в эпигастральной области (БСЭ) [1,2].

Диагноз ФД можно установить в том случае, если определяются один или несколько симптомов заболевания:

— жжение или боль в эпигастральной области по средней линии,

— чувство переполнения в верхних отделах живота и раннее насыщение),

при этом:

— симптомы остаются актуальными в течение не менее 3-х месяцев, и существуют не менее 6 месяцев до момента обращения пациента за медицинской помощью,

— отсутствие органической патологии, включая результаты, полученные при ЭГДС и морфологическом исследовании.

Считается, что ФД является причиной до 25% всех диспепсических жалоб у пациентов гастроэнтерологического профиля [3]. В России ФД встречается у 30-40% всего населения, и только 5% больных получают квалифицированную медицинскую помощь. В странах Западной Европы ФД встречается также у 30-40% населения и служит причиной 4-5% всех обращений к врачу. Диспепсические симптомы, соответствующие определению ФД встречаются у 26% населения США и у 41% —  Великобритании, при этом к врачам обращаются лишь 20-25% больных [4].

Считается, что желудочная секреция и обусловленные выработкой кислоты в желудке ощущения являются одними из основных патогенетических факторов в развитии диспепсических нарушений. Хотя, как было показано в исследовании S.Klatt и соавт., достоверных различий непосредственно в уровне чувствительности слизистой оболочки желудка к соляной кислоте у больных ФД с наличием болевого синдрома в эпигастральной зоне по сравнению с контрольной группой не существует. Возможно, большее значение имеет повышение времени контакта слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с кислым содержимым и гиперчувствительность хеморецепторов с формированием неадекватного гастралгического ответа [5,6]. Гипотеза «висцеральной гиперчувствительности» отдает ведущую роль в возникновении диспепсических жалоб изменению внутриполостного давления, растяжению стенки желудка и увеличению внутрижелудочной температуры после приема пищи [7]. Таким образом, при сохраненной моторно-эвакуаторной функции желудка причиной диспепсии может быть повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудка к растяжению [8].

Теоретические предпосылки эффективности назначения пациентам с ФД антисекреторных средств, таких как ингибиторы протонного насоса (ИПН) обусловлены способностью препаратов этой группы эффективно и наиболее полно подавлять желудочную секрецию [9]. Тем самым возможно обеспечить меньшую длительность контакта кислоты со слизистой оболочкой желудка и двенадцатиперстной кишки и облегчения симптомов у пациента. Более того, у больных с ПДС, мощное подавление желудочной секреции может ускорить начало эвакуации из желудка за счет сокращения времени ощелачивания пищи в антральном отделе желудка и тем самым способствовать уменьшению интенсивности и урежению частоты возникновения симптомов, обусловленных растяжением желудка, по крайней мере, у части больных [10].

В доступной литературе опубликовано лишь небольшое число работ, посвященных изучению роли ИПН в лечении пациентов с наличием функциональной диспепсии. В ходе поиска в системе PubMed по ключевым словам «функциональная диспепсия», «неязвенная диспепсия» и «ингибиторы протонного насоса» после исключения нерелевантных публикаций выявлено лишь 15 работ, соответствующих теме настоящей публикации – 7 рандомизированных исследований, 3 нерандомизированных исследования и 5 систематических обзоров.

Все три нерандомизированных исследования, в которых оценивалось влияние ИПН на клинические проявления у пациентов с функциональной диспепсией, свидетельствовали о положительном влиянии препаратов. Результаты этих исследований представлены в таблице 1 [11-13]. Ввиду низкой доказательности этих исследований мы не стали подробно останавливаться на их результатах в настоящем обзоре.

Результаты 5 рандомизированных контролируемых исследований, посвященных изучению роли ИПН в лечении больных с функциональной диспепсией приведены в таблице 1.

В исследовании N.J.Talley и соавт., с участием 1248 больных с клинически установленным диагнозом ФД, после 4 недель терапии полное купирование симптомов наблюдалось у 38% пациентов, получавших омепразол 20 мг 1 раз в сутки, у 36% больных, получавших омепразол в дозе 10 мг 1 раз в сутки и у 28% — в группе плацебо (соответственно, p=0,002 и p=0,02). При этом, у пациентов с болевым синдромом в эпигастрии полное купирование симптомов наблюдалось у 40% больных, получавших омепразол 20 мг и у 35% больных, получавших омепразол 10 мг по сравнению с 27% пациентов, получавших плацебо (p<0,05 и p=0,08, соответственно). На основании полученных результатов авторы сделали вывод о том, что назначение омепразола в стандартной дозе может быть оправданным в лечении синдрома функциональной диспепсии [14].

В другом исследовании, посвященному исследованию влияния омепразола на разрешение симптомов у H.pylori-негативных пациентов с ФД (исследование CADET-HN), S.J. Veldhuyzen van Zanten и соавт. также подтвердили эффективность монотерапии ИПН. При назначении препарата в дозе 20 мг 1 раз в сутки в течение 4 недель с последующим приемом его в режиме «по требованию» в течение 5 месяцев было выявлено, что количество больных с полным разрешением симптомов через 4 недели было больше в основной группе (n=135) по сравнению с контрольной (n=133): 51% (границы 95% доверительного интервала (95%ДИ) [43-60%]) по сравнению с 23% (95% ДИ [16-31%]), p<0,05 [15]. Через 6 месяцев от начала лечения полный ответ наблюдался у 31% (95%ДИ [23-39%]) в группе омепразола по сравнению с 14% (95%ДИ [8-20%]) в группе плацебо, p=0,001.

В то же время, в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, проведенном W.M.Wong. и соавт. в Китае с включением 453 больных с синдромом ФД (в соответствии с Римскими критериями II), не удалось выявить достоверных отличий между количеством пациентов с полным купированием симптомов и улучшению качества жизни по опроснику SF-36 в группах, получавших лансопразол 30 или 15 мг в сутки по сравнению с группой, получавшей плацебо [16]. Так, полное купирование симптомов наблюдалось у 23% (35/149) (95%ДИ [17-30%]) пациентов в группе, получавшей 30 мг лансопразола в сутки; у 23% (35/152), 95%ДИ [17-30%] больных в группе, получавшей лансопразол 15 мг, по сравнению с 30% (у 45 из 152) 95%ДИ [23-37%] больных в группе плацебо. По-видимому, полученные в цитируемой выше работе результаты не связаны с применявшимся препаратом, поскольку в другом, более крупном исследовании (n=921), выполненном D.A.Peura и соавт. было выявлено значительное снижение доли дней без симптомов (дискомфорт в верхних отделах живота) у пациентов, получавших лансопразол 30 мг или 15 мг в сутки по сравнению с плацебо в течение 8 недель (соответственно 30%, 35% и 19%, p<0,001) [17]. Полное разрешение симптомов было достигнуто в этом исследовании у 44% пациентов в группе, получавшей 30 мг лансопразола в сутки, 44% больных в группе, получавшей 15 мг лансопразола в сутки и лишь у 29% в группе плацебо (p<0,001). Интересно, что в этом исследовании авторы отмечали уменьшение дискомфорта в верхних отделах живота лишь у тех пациентов, у которых перед началом лечения отмечалось наличие изжоги (75%), что может свидетельствовать о наличии у этих больных гиперчувствительности к кислоте. В то же время, авторы сделали вывод о том, что наличие изжоги может быть предиктором ответа у больных с ФД на назначение ИПН, и, по-видимому отражает преимущественный патогенетический механизм симптомов у конкретного пациента.

Также в одном из исследований оценивалась эффективность эзомепразола по влиянию на клиническое течение ФД [18]. В этом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании было выявлено, что при приеме эзомепразола в дозе 40 мг 1 раз в сутки через 8 недель лечения не было достоверного различия по количеству пациентов, у которых симптомы полностью разрешились между основной (n=109) группой (55,1%, 95%ДИ [45,2-64,6%]) и группой контроля (n=115), получавшей плацебо (46,1%, 95%ДИ [36,8-55,6%]), p=0,16. В то же время, авторы исследования отмечали, что значительно большее число пациентов достигали купирования симптомов на 4 неделе лечения в основной группе по сравнению с плацебо: 50,5% (95%ДИ [40,7-60,2%]) по сравнению с 32,2% (95%ДИ [23,8-41,5%]) соответственно, p=0,009.

В другом, небольшом по численности пациентов рандомизированном исследовании, показана эффективность краткосрочного (7 дней) курса лечения эзомепразолом 40 мг 1 раз в сутки в отношении купирования симптомов функциональной диспепсии [19]. Полное купирование симптомов достигнуто в контрольные сроки у 12 из 15 больных, лечившихся эзомепразолом, в то время как в группе плацебо лишь у 2 из 16 пациентов (p<0,001).

Систематические обзоры.

В систематическом обзоре, проведенном P.Moayyedi и соавт., основанном на данных восьми (5 из них с омепразолом, 3 – с лансопразолом) рандомизированных контролируемых исследований (общее количество больных — 3293 человека), было показано, что риск сохранения симптомов ФД при назначении ИПН по сравнению с плацебо составляет 0,86 (95%ДИ [0,78-0,95], p=0,003), количество пациентов которых необходимо пролечить для достижения достоверных отличий (NNT) – 9 (95%ДИ [5-25]). Интересно, что по подсчетам этих же авторов, стоимость отсутствия симптомов ФД у пациентов составляет 278 долларов США в месяц [20].

По данным систематического обзора, проведенного N.J.Talley и K.Lauritsen, в который были включены 4 исследования с применением омепразола 10 и 20 мг в сутки в сравнении с плацебо – полное купирование симптомов у пациентов с ФД достигалось в 38,2% случаев при использовании омепразола 20 мг в сутки в виде однократного приема, в 36,0% случаев при использовании 10 мг препарата 1 раз в сутки и у 28,2% в группе плацебо (p=0,002 и p=0,02 соответственно) [21].

В другом систематическом обзоре, J.H.Kleibeuker и J.C.Thijs выявили, что назначение ИПН позволяет существенно уменьшить проявления ФД (снижение относительного риска симптомов составило 14%) [22]. При этом по мнению авторов лучшим предиктором эффекта при применении препаратов этой группы является купирование симптомов через неделю после начала терапии; другими предикторами ответа назывались история наличия симптомов в течение менее чем 3 месяца и наличие изжоги в анамнезе.

Приведенные выше результаты свидетельствуют, что эффективность монотерапии ИПН в отношении купирования симптомов ФД составляет 30-40%. Ответ на терапию плацебо, вероятно, частично обусловлен естественным течением ФД, с периодическим усилением симптомов, ассоциированных с гастродуоденальной зоны и периодами их «затишья» [23]. Кроме того, безусловно, несколько заниженные результаты в отношении эффективности ИПН могут быть обусловлены определенными трудностями в адекватном отборе пациентов в исследования. В большинстве работ, рассмотренных выше, критериями установления диагноза ФД являлось наличие клинических симптомов и отсутствие эндоскопических признаков повреждения слизистой желудочно-кишечного тракта. В то же время, качество эндоскопического исследования может зависеть от многих факторов, как, например, опыт специалиста, качество подготовки к исследованию, возможности аппаратуры. В то же время, в развитии симптомов заболевания нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, могут играть роль значительную роль [24] и их выявление возможно при помощи специальной аппаратуры. Очевидно, что в настоящее время наши знания о патогенетических механизмах, лежащих в основе синдрома ФД, далеки от совершенства. Можно надеяться, что проведение дополнительных многоцентровых рандомизированных исследований позволит выделить отдельные группы пациентов с ФД, у которых ИПН будут наиболее эффективны. К настоящему времени на фармацевтическом рынке имеется лишь один представитель группы ИПН, у которого лечение проявлений ФД вынесено в показания к лечению — лансопразол.

Наш собственный опыт свидетельствует о достаточной эффективности лансопразола (Ланцид) у больных с синдромом функциональной диспепсии. В ходе клинического наблюдения за 30 пациентами (средний возраст 35,6±7,4 лет, 19 женщин и 11 мужчин) с синдромом функциональной диспепсии (в соответствии с Римскими критериями III) и отсутствием эндоскопических изменений (эзофагогастроскопия проводилась при помощи аппарата Olympus Excera II с возможностью 1,5-кратного увеличения и осмотра в поляризованном виде, с видеозаписью исследования и последующей оценкой квалифицированным специалистом-эндоскопистом) получавших 30 мг или 15 мг лансопразола в виде однократного приема за 30 минут до еды в течение 4 недель (2 группы по 15 человек). Клиническое улучшение в виде полного купирования симптомов (отсутствие жжения и болевых ощущений в эпигастральной области в течение как минимум 7 последовательных дней до окончательного визита) было достигнуто у 21 (70,0%) пациентов. При сравнении эффективности монотерапии лансопразолом в выделенных подгруппах достоверных отличий выявлено не было — 66,7% и 73,3% при использовании 15 и 30 мг в сутки, соответственно. Более высокие результаты, нежели в цитируемых выше работах, возможно, были обусловлены более тщательным отбором пациентов, а также открытым характером исследования. Тем не менее, наши результаты, как и результаты приведенного обзора литературы могут свидетельствовать об отсутствии окончательных данных в отношении возможности коррекции клинического течения ФД при помощи ИПН и необходимости дальнейших исследований в этом направлении. Однако с современных позиций и в свете представленных выше данных, представляется целесообразным использовать в практической деятельности алгоритм диагностики и лечения больных с ФД, представленный на рисунке 1.

 

 

Open modal