Оценка эффективности новой комбинации препаратов в эрадикационной терапии ЯБДК

Оценка эффективности новой комбинации препаратов  в эрадикационной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной  кишки (ЯБДК).

Минушкин О.Н, Зверков И.В, Володин Д.В, Иванова О.И.

Кафедра гастроэнтерологии ФГБУ ДПО «УНМЦ» УД Президента РФ.

                   Актуальность темы. Язвенная болезнь (ЯБ) по прежнему остается наиболее распространенным заболеванием желудочно-кишечного тракта.  Патогенетическая роль Helicobacter pylori (НР) в развитии и хронизации язвы в настоящее время является общепризнанной (1,2,4). Исходя из этого язвенная болезнь рассматривается как ЯБ, ассоциированная и неассоциированная с НР. ЯБ, ассоциированная с НР, является показанием к эрадикационному лечению (2). Все четыре международные рекомендации (Маастрихт-1, 1996г., Маастрихт-II, 2000 г., Маастрихт-III, 2005 г., Маастрихт-IV, 2010 г.) посвящены совершенствованию эрадикации (3,5). Это привело к тому, что у части больных рецидивы язвы стали реже, у части больных изменился тип течения ЯБ на более благоприятный.

Появление новых комбинаций препаратов, например,  «Ланцид Кит» (лансопразол, кларитромицин, амоксицилин), участвующих в эрадикации, способствует совершенствованию лечению (3).  В этой связи была поставлена задача оценить эффективность и переносимость комбинации препаратов (лансопразол, кларитромицин, амоксицилин в комбинации «Ланцид Кит») в эрадикационной терапии  больных ЯБДК, ассоциированной с НР — инфекцией.

                    Отбор больных в клиническое исследование — возраст мужчин и женщин  от 23 до 80 лет; ЯБДК, ассоциированная с НР, в стадии обострения. Критерии исключения:

— язвы диаметром меньше 5 мм или гигантским размером (от 30 до 50 мм и более),

— осложнения в период исследования (кровотечение, риск перфорации или прободения, субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз);

— декомпенсированные заболевания сердца, легких, печени, почек и злокачественные  опухолями;

— беременность и лактация;

— эрадикационная терапия, проведенная менее чем  за 4-е недели до настоящего исследования.

С учетом предложенных критериев в данное исследование  были включены 30 больных ЯБДК, ассоциированной с НР, в стадии обострения (17 мужчин и 13  женщин). Возраст пациентов колебался от 23 до 80 лет (в среднем — 49.9±8.0 года), длительность заболевания составила в среднем 9.7±0.9 года. Распределение больных по типам течения: впервые обнаруженная язва — у 4  (13±6%) пациентов, редко и умеренно рецидивирующая  — у 9 (30±9%) больных, часто рецидивирующая — у 17 (57±9%). Наследственность по ЯБ установлена у 3 (10±6%) больных, злоупотребление алкоголем и курением соответственно у 2 и 9 (7±5% и 30±9%) пациентов. Осложнения  ЯБДК в виде кишечного кровотечения зафиксированы в анамнезе  у 9 (в 30±9%) больных.

Больные  получали эрадикационную  терапию в течение 14 дней: блокатор «протонной помпы» лансопразол в дозе 60 мг/сутки (по 30 мг утром и вечером за 30 минут до еды),  кларитромицин 1000 мг/сутки (по 500 мг утром и вечером) и амоксицилин в дозе 2000 мг/сутки (по 1000 мг утром и вечером).

По окончании   курса эрадикационного лечения  больные продолжали получать лансопразол в дозе 60 мг/сутки до полного рубцевания язвы.  

                   Химическая структура препаратов:

                   Ланцид — лансопразол фирмы “фирмы “Микро Лабс. Лимитед” (Индия). Ингибитор “протонной помпы” 1-го поколения; метаболизируется в париетальных клетках желудка до активных сульфонамидных производных, которые инактивируют Н+/К+ — АТФ-азу желудка. Способствует  образованию в СОЖ специфических IgA к НР, подавляя их рост и повышая антихеликобактерную активность других лекарств.    Капсулы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, в дозе 30 мг. 1 упаковка — 14 капсул в семи стрипах из алюминиевой фольги.

Кларитромицин – антибиотик из группы макролидов оказывает на НР бактериостатический эффект. Высоко эффективен в отношении  многих аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, включая НР.   Желтые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, в дозе 500 мг. 1 упаковка — 14 таблеток в семи стрипах из алюминиевой фольги.

Амоксициллин – полусинтетический пенициллин, обладает бактерицидным эффектом, имеет широкий спектр действия с выраженной активностью по отношению к НР. Резистентность НР к амоксицилину проявляется редко Твердые желатиновые капсулы, корпус желтого цвета и крышечка темно-красного цвета, в дозе 500 мг. 1 упаковка – 28 капсул в семи стрипах из алюминиевой фольги

Эффективность лечения оценивали:         

1. По срокам рубцевания язвы: исходно – эзофагодуоденоскопия (ЭГДС); контроль ЭГДС через 3, 4  нед от начала лечения и через 4-6 нед после окончания эрадикации; у 11 больных – эндоскопическая рН-метрия исходно и через 4-6 нед  после окончания курса эрадикации.
2. По эффективности эрадикации НР: НР-инфекция изучалась исходно и через 4-6 недель после окончания курса лечения в 2 биоптатах из слизистой оболочки (СО) пилорического отдела желудка (ПЖ)  с использованием морфологического метода с окраской по Гимза без дифференцировки  (1 биоптат) и быстрого уреазного теста (БУТ) (1 биоптат) и в 1 биоптате из тела желудка (ТЖ) с применением. морфологического метода с окраской по Гимза без дифференцировки.  Степень обсемененности НР слизистой оболочки желудка  (СОЖ) оценивалась по критериям, предложенным Л.Аруином и соавт. (1995); при этом выделяли: слабую степень обсемененности — до 20 микробов в поле зрения, умеренную  — от 20 до 50 микробов в поле зрения и выраженную  — 50 микробов и более в поле зрения.

Активность уреазы оценивали с помощью БУТ в биоптате из ПЖ: изменение окрашивания раствора желтого цвета в малиновый. Время до 1 ч считалась выраженной  реакцией (+++), за время от 1  до 3 ч — умеренной  (++) и за время от 3  до 24 ч — слабой  (+).

3. Клинически — по срокам купирования язвенного симптомокомплекса (болей и тяжести в животе, изжоги, отрыжки, тошноты и  рвоты).

Оценивали также безопасность и переносимость лечения по фиксации и динамике побочных эффектов.

Результаты лечения.

                   1) Сроки рубцевания язвы по данным ЭГДС. Исходно у  больных диаметр язв колебался в пределах от 5.0 до 15.0 мм (в среднем 6.7±0.9 мм). Одиночные язвы зафиксировали у 27 (90%) больных, множественные язвы —  у 3 (10%)  пациентов. Через 3 нед полное рубцевание язвенного дефекта отмечено у 26  (87±6%) больных, через 4 нед — у 30 (100%) больных. Средний срок рубцевания  язвы ДК составил — 20.3±4.0 дня.

2) Динамика обсемененности СОЖ НР. Результаты изучения представлены   в таблице 1.

Таблица 1.   Динамика показателей степеней обсемененности НР в СОЖ  (М±м) и эндоскопической рН — метрии.

МЕТОДЫ И ПОКАЗАТЕЛИ		ИСХОДНО (%)	ПОСЛЕ  ТЕРАПИИ (%)
РН-МЕТРИЯ: гиперацид.		73 ± 14   (8)	0*
нормоацидность		27 ± 14  (3)	18 ± 12   (2)
гипоацидность		0	82 ± 12* (9)
БУТ на НР в ПЖ: отрицат.		0	87 ± 6* (26)
слабая реакция           (+)		24 ± 8 (7)	7 ± 5   (2)
умеренная реакция    (++)		52 ± 9 (16)	7 ± 5* (2)
выраженная реакция (+++)		24 ± 8   (7)	0
НР в ТЖ, степени обсеменения НР
отрицательное		27 ± 8   (8)	90 ± 6* (3)
слабая                           (+)		40 ± 9  (12)	10 ± 6* (3)
умеренная                   (++)		33 ± 9  (10)	0
	выраженная               (+++)	0	0
	ПЖ, степени НР:   отрицат.	0	87 ± 6* (26)
	слабая                           (+)	33± 9   (10)	7 ± 5*    (2)
	умеренная                   (++)	47 ± 9  (14)	7 ± 5*    (2)
	выраженная              (+++)	20 ± 7    (6)	0*
	МОРФОЛОГИЯ ТЖ: норма	0	0
	неатрофический гастрит	83± 7   (25)	83± 7   (25)
	атрофический гастрит	17± 7   (5)	17± 7   (5)
	ПЖ: норма	0	0
	неатрофический гастрит	53± 9   (16)	53± 9   (16)
	атрофический гастрит	47± 9   (14)	47± 9   (14)

Примечание: * P<0.05.

Как следует из таблицы, исходно из  11 больных гиперацидность зафиксирована у 8 человек,  нормоацидность – у 3 человек. Согласно данным БУТ и результатам применения морфологического с окраской по Гимзе микроорганизмы заселяли у 73% пациентов  ТЖ и у 100% — в ПЖ;  степень обсемененности НР приведена в табл.1.

После курса эрадикации из 11 больных нормоацидность  зафиксирована у 2 человек,  гипоацидность  — у 9 человек и гиперацидность не фиксировалась. Эрадикация была достигнута у 87% пациентов (26 человек). Морфологические формы ХГ  не изменились, при этом — активность воспаления  СОЖ  уменьшилась.

После лечения прослеживалась следующая закономерность: у 2 больных со слабыми воспалением и слабой  обсемененностью (ТЖ) и умеренной (ПЖ) — не изменилась,  хотя язвы ДК при лечении зарубцевались. У оставшихся 2 пациентов со слабой степенью обсемененности (ТЖ, 1 человек), умеренной и выраженной (ПЖ, 2 человека) отмечены снижение активности воспаления и степени обсемененности НР в ПЖ до слабой (2 человека).  Это  были больные пожилого возраста, у которых уменьшилась  гиперацидность до нормоацидности (1 человек) и осталась без изменений исходная нормоацидность (1 человек).  Боли в животе были купированы на   4 и 5 дни лечения,  побочных эффектов не зарегистрировано.

3).Динамика клинической симптоматики. Результаты   представлены в таблице.

Таблица 2.   Динамика клинических симптомов  в процессе лечения (М±м).

СИМПТОМЫ	ИСХОДНО п                     %	ПОСЛЕ  ТЕРАПИИ Купированы  (и %)	ПОСЛЕ  ТЕРАПИИ Сроки    (дни)
БОЛИ В ЖИВОТЕ	18             60 ± 9	18    (100)	3.6 ± 0.4
ТЯЖЕСТЬ В ЖИВОТЕ	14             47 ± 9	14  (100)	4.1 ± 0.5
ИЗЖОГА	22             73 ± 8	22  (100)	4.3 ± 0.6
ОТРЫЖКА	11             37 ± 9	11  (100)	6.8 ± 0.8
ТОШНОТА	5               17 ± 7	5   (100)	3.4 ± 0.9
РВОТА	2                 7 ± 5	2   (100)	На 1-й и 2-й дни

Примечание: такие же, как в таблице 1.

Как следует из таблицы, после лечения  боли и тяжесть в животе, рвота и тошнота  исчезли в срок от 3 до 5 дней;  реже изжога и отрыжка воздухом сохранились до 6 — 7 дней и у 1 больного тошнота меньшей интенсивности фиксировали на весь период терапии.

5) Безопасность и переносимость лечения. У 3 (10%) больных зафиксированы тошнота и горечь во рту и у 6  (20%) больных – изменение стула на  кашицеобразный   у 4 человек и жидкий стул у 2-х  человек (до 3-4 раз в сутки). Тошнота и горечь во рту    появилась в срок от 2 до 5 дней от начала лечения  и исчезли в течение 2-3 дней без изменения характера лечения. Нарушения стула зафиксированы на 10-11 день от начала терапии, при этом кашицеобразный стул переносился обычно и сохранился до окончания лечения  без изменения доз препаратов, а диарея и последующее ее нарастание — способствовали отмене лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Проведенное исследование показало, что комбинация препаратов – «Ланцида Кит» — состоящая из лансопразола, кларитромицина и амоксициллина, оказалась эффективной при 14-дневном эрадикационном лечении ЯБДК, ассоциированной с НР, у 87% больных (это соответствует требованиям эффективности   эрадикации). Рубцевание язвы ДК наступило у 87% больных за 3 нед и у 100% пациентов за 4 недели лечения. У 4 больных эрадикация НР не наступила, при этом у 1 больного  сохранились, в основном, без изменений степень воспаления и обсемененность НР СОЖ., что свидетельствует о резистентности НР — инфекции  к проводимой терапии. У 3 из них отмечено уменьшение активности воспаления и интенсивности обсеменения НР  СОЖ, что свидетельствует об эффективности эрадикационного лечения, но  недостаточной его продолжительности (или доз препаратов).

Безопасность и переносимость лечения комбинацией препаратов, в целом, хорошая. Тошнота, горечь во рту и кашицеобразный стул регистрировалась у 7 (24%) пациентов,  не были выраженными и не потребовали изменения характера лечения, а у 2 (7%) больных развилась диарея, которая привела к отмене лечения, но средние сроки лечения оказались достаточными, чтобы эрадикация состоялась.

Выводы.

1. Предлагаемой комбинации препаратов – «Ланцид Кит», состоящая из лансопразола, кларитромицина, амоксицилина – показала эффективность эрадикации 87%.
2. Язвы ДК зарубцевались за 4 недели у 100% больных. Это объясняется входящим в состав препарата – лансопразола.
3. Препарат безопасен, побочные эффекты (в основном – нарушение стула связаны с блокадой желудочной секреции) не привели к изменению дозы препарата.
4. Препарат «Ланцид Кит» может быть рекомендован в клиническую практику.

                                                           Литература.

1. Андреев Д.Н, Кучерявый Ю.А. Факторы микро- и макроорганизма, влияющие на эффективность антихеликобактерной терапии // Consilium medicinum. — 2013, №8. — С.5-9.
2. Васильев Ю.В. Язвенная болезнь: патологические аспекты и медикаментозное лечение. /Consilium medicinum. — 2002, №2. — с.4-10.
3. Исаков, В. А.. Новые рекомендации по диагностике и лечению инфекции H. pylori – Маастрихт 4 //Best clinical practice (русское издание). – 2012. – выпуск 2. – С. 4-23.
4. Минушкин О.Н, Зверков И.В, Володин Д.В, и другие. Комбинированная эрадикационная терапия при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки //Врач. – 2008, №9. – С. 55-57.
5. Хомерики Н.М. Маастрихт-2 и Маастрихт-3: что нужно знать практическому врачу. /Фарматека. — 2007, №6. — с.35.

 

РЕЗЮМЕ 

на статью Минушкина О.Н. и соавторы  «Оценка эффективности новой комбинации препаратов  в эрадикационной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной  кишки (ЯБДК)».

Согласно рекомендациям  от Маастрихт-1 (1996г.) до  Маастрихт-IV (2010 г.) появление «новой» комбинации препаратов, например «Ланцид Кит» (лансопразол, кларитромицин, амоксицилин), участвующих в эрадикации больных ЯБДК, ассоциированных с НР, способствует совершенствованию лечения. Полученные результаты лечения комбинацией препаратов  («Ланцид Кит») показала эффективность эрадикации 87%, язвы ДК зарубцевались за 4 недели у 100% больных. Препарат безопасен, побочные эффекты (в основном – нарушение стула связаны с блокадой желудочной секреции) не привели к изменению дозы препарата. Препарат «Ланцид Кит» может быть рекомендован в клиническую практику.

Ключевые слова: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, эрадикация НР-инфекции, препарат «Ланцид Кит».